心脏病：狗和猫的心律失常与传导异常（三）

Mark D. Kittleson兽医师，博士，加州大学

维斯分校心脏病学/医学和流行病学系，2023 年 1 月审查/修订

星康动物医疗 编译

动物常见的快速性心律失常

快速心律失常可根据其起源位置分为室上性或室性早搏。室上性早搏是指从心室以上的异位（非自动）部位（如心房肌或房室结）起源的早搏（在心电图上观察到）。这些早搏也可称为心房或结性早搏/去极化/收缩/搏动。可能的异位去极化部位包括窦房结（罕见）、心房肌（非常常见）和房室结或房室交界区。在心电图上，室上性早搏的QRS波群通常看起来相对正常，但比下一个预期的正常QRS波群更早发生。可变 P 波形态可能在室上性早搏之前或之后出现，或者可能隐藏在前面波形内。室上性早搏最常见的原因是心房扩大或疾病、应激或其他交感神经张力增高的原因。

室上性心动过速 （SVT） 是连续发生的一系列室上性早搏。SVT可能是短暂的（非持续性）或持续较长时间（持续超过30秒时称为“持续性”）。在狗中，SVT的心率通常范围为200至350次/分钟。当心率接近200次/分钟时，它在表面心电图上可能与窦性心动过速难以区分。迷走神经操作（如施加眼压、颈动脉窦按摩）、前胸打击（胸部拍打）以及静脉注射药物（如地尔硫卓）通常能将SVT转为窦性心律，而对窦性心动过速则没有变化或仅能逐渐减慢其心率。地尔硫卓（狗，每8小时口服0.5-2毫克/千克；猫，每8小时口服1.5-3毫克/千克或7.5-15毫克/只）是长期治疗室上性心动过速（SVT）最常用的药物；然而，它也可以通过静脉注射将SVT转为窦性心律（静脉推注0.1-0.25毫克/千克，持续5分钟，15分钟后再推注最多0.35毫克/千克，持续5分钟，或者以0.05-0.15毫克/千克每小时的剂量进行持续输注）。地高辛和β受体阻滞剂也被用于治疗。

图5  狗的室上性心动过速心电图：迹线的前半部分是室上性心动过速 （SVT），以 280 bpm 的速率放电。在末端（箭头），SVT开始减慢，然后进入更慢的窦性心律。

旁路（旁路束）是一种先天性异常，它在心房和心室之间形成了正常连接（房室结/希氏束）以外的电连接。在犬和猫中已经发现了旁路，它可能导致室上性心动过速（例如，顺向型房室折返性心动过速）。治疗方法可能包括射频导管（热）消融旁路束，或更常见的是口服药物治疗，如普鲁卡因胺、索他洛尔或地尔硫卓。

心房扑动是一种罕见的心律失常，常进展为心房颤动。它最常见的原因是心房内的折返环，在心电图上通常表现为“锯齿状”基线，QRS波群相对正常，可以以规则或不规则的心律出现。心房放电率非常快（> 400 bpm）。只有间歇性心房冲动通过房室结传导，因为它的正常不应期很长，所以心室率比心房率慢。

心房颤动是一种更快速的心房节律（> 600-700 次心房去极化/分钟），导致较慢（狗在 80-300 次/分的范围内）并且总是不规则的心室节律。与心房扑动一样，房室结受到频繁的心房去极化的轰击。房室结充当滤波器，只允许一些去极化到达心室，但总是以不规则的方式进行。在狗和猫中，心房颤动的特征是心电图上出现正常的QRS波群，伴有不规则的心室心律，通常很快（>160 bpm）。在确定了这些特征之后，接下来要寻找的是没有 P 波和起伏的基线，这些基线可能看起来几乎是平坦的（细的）或非常粗糙的（粗糙的）。不规则的心律导致心室舒张期充盈期的变化，从而导致每搏输出量的变化和脉搏特征的变化，包括脉搏缺陷。不规则的节律还会导致心音强度的变化，尤其是第二心音，在狗的听诊中产生类似于“烘干机中的网球鞋”的心音。

图6  狗的心房扑动心电图。心房率稳定在 440 次/分。每 4 至 7 次心房去极化（P 波）通过房室结产生心室去极化（QRS 波群）。

图7  狗的心房颤动心电图。心室率快（230 bpm）、心律不齐、QRS复合物是室上性的、没有 P 波，这种组合可诊断心房颤动。

在犬类中，心房颤动最常与潜在的心脏疾病相关。但在某些巨型犬种中，如爱尔兰猎狼犬、苏格兰猎鹿犬、大丹犬等，心房颤动可以在心脏其他方面正常的情况下发生（所谓的孤立性或原发性心房颤动）。所有发生心房颤动的猫都有严重的潜在心脏疾病。

在大多数犬类和所有猫类中，治疗心房颤动的目标是控制心室率，即由颤动性去极化波产生QRS波群的频率。心率控制通常通过以下药物的使用来实现：

• 地尔硫卓

犬类：

即释地尔硫卓（0.5–2.0 mg/kg，口服，每8小时一次）

缓释地尔硫卓 (XR)（3–5 mg/kg，口服，每12小时一次）

猫类：

即释地尔硫卓（3.75–7.5 mg/只猫，口服，每8小时一次）

控释地尔硫卓 (CD)（30–45 mg/只猫，口服，每24小时一次）

缓释地尔硫卓 (XR)（30–60 mg/只猫，口服，每12小时一次）

• 地高辛与地尔硫卓的联合使用

地高辛（0.003 mg/kg，口服，每12小时一次）和地尔硫卓联合使用的效果通常比单独使用地尔硫卓更好。

• β受体阻滞剂

如阿替洛尔，但不得与地尔硫卓联合使用。

这些药物通过延长房室结的不应期并减慢房室结传导，使得更少的心房去极化波传递到心室。此外，胺碘酮也可用于控制心室反应率；然而，其副作用（肝毒性和甲状腺毒性）限制了其作为对地高辛和地尔硫卓/阿替洛尔方案无效动物的二线治疗。

在极少数情况下，电复律（与心电图同步的心脏除颤以防止引起心室颤动）用于将心房颤动转换为窦性心律。这种方法在患有原发性心房颤动的狗中应用最为明智；然而，它也发生在继发于严重心脏病的心房颤动的狗身上。在这些情况下，窦性心律通常会在数周至数月内恢复为心房颤动，因此需要重新转换或控制心率。心脏复律经常与胺碘酮给药相结合，以延长恢复到心房颤动的时间。

室性早搏（VPCs）起源于心室肌肉或专门的室内传导系统中的某个部位。在心电图上，QRS波群通常表现为宽大的形态，并且随后出现一个与QRS波群极性相反的大T波。结果是一个大而奇怪的复合波，与正常的窦性驱动的QRS波群相比，比下一个预期的窦性QRS波群更早发生（即，它是早产的），并且没有相关的前一个P波，尽管如果在房室分离的情况之下可以观察到不相关的以较低的速率的P波。最常见的是，这些复合波不是由原发性心脏病引起的，而是由与麻醉、年龄、电解质异常、急性中毒、肿瘤（如狗的脾血管肉瘤）、胃膨胀（如狗的胃扩张和扭转综合征）或创伤相关的全身紊乱引起的。它们还可能与室性心肌疾病有关，例如扩张型心肌病 （DCM）、致心律失常性右室心肌病 （ARVC；拳师犬心肌病）和心肌炎。

图8  狗的心室早搏心电图。单个室性早搏（例如，第3复合波）和成对的室性早搏（例如，第9和第10复合波）在狗的这种心电图中很常见。还存在单个心房早搏 （APC）（第 2 复合波）。

室性心动过速是发生三个或更多连续的室性早搏。同样，这些可以是非持续的或持续的（> 30 秒）。它们也可以分为较慢的良性室性心动过速和较快的恶性心动过速。一种较慢且良性的室性心动过速称为加速性特发性室性心律（AIVR）。AIVR 通常发生在继发于全身（通常是腹腔内）疾病或创伤的重症监护病房的狗中。AIVR 在心电图上的特征是存在相对缓慢（通常< 200 次/分）的室性心动过速。窦性心律可能与 AIVR 穿插在一起，当一种心律比另一种心律稍快时，一种心律就会控制心律。

图9  狗的加速性特发性室性心律（AIVR）心电图。图中显示相对较慢的 AIVR（速率在 140 秒和 150 秒）。请注意，在第二条迹线的中间，窦房结接管，因为窦房率（160s-180s）高于心室异位病灶的速率。当窦房率再次降低时，AIVR 会恢复。

融合性搏动（窦性搏动和室性早搏 PVC的混合体）也可能发生。这种心律失常不会导致猝死，通常会在 48-72 小时内自行消散。因此，只有当它引起血流动力学不稳定时才需要治疗（例如利多卡因）。

恶性室性心动过速最常见的是严重基础心脏病的结果，通常是心肌病（如扩张型心肌病或致心律失常性右室心肌病）或严重的半月瓣狭窄（如主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄）。恶性室性心动过速使动物容易猝死，因为心动过速可恶化为心室颤动。通常，这种心律失常未被发现，因此观察到的第一个临床症状是猝死。一些狗（尤其是拳师犬和杜宾犬）会因非常快的室性心动过速（通常> 400 bpm）而出现晕厥，并在发作后几秒钟内自发恢复到窦性心律（根据定义，室性心动过速必须持续 > 6 秒，通常持续不超过 1 分钟）。

图10  狗的心室颤动心电图。六导联心电图显示狗的心室颤动。

图11  拳师犬恶性室性心动过速心电图。前24个波群是快速的室性心动过速（320次/分钟）。当室性心动过速终止后，狗进入窦性心动过速或室上性心动过速（7个波群），然后进入伴有室性二联律的窦性心律（每隔一个波群就是一个室性早搏）。

给予索他洛尔或阿替洛尔与美西律的组合可以有效控制拳师犬的心律失常，通常可以停止晕厥，并推测可以预防猝死。对于患有严重主动脉下狭窄和某些严重肺动脉狭窄的狗，通常会使用β受体阻滞剂以试图预防猝死，但缺乏有效性证明。室性心动过速必须与室性逸搏节律（如在三度房室传导阻滞中观察到的）和特发性室性心律（终末的室性逸搏节律）区分开来。室性逸搏节律是一种缓慢的节律（20-40次/分钟），发生是因为更高阶的起搏点（窦房结和房室结）失效。通过给予药物（如利多卡因）抑制室性逸搏节律会导致所有心脏电活动停止（即死亡）。

心室颤动是心室心肌内微折返回路的结果，这导致了缺乏有效供血的心室收缩；因此，它是一种终末节律（即心脏骤停）。唯一有效的治疗方法是电除颤。